Đối với bác sĩ nội trú phẫu thuật thần kinh, một ngày thường bắt đầu lúc sáu giờ sáng và kéo dài cho đến khi ca mổ kết thúc, điều này phụ thuộc một phần vào việc anh nhanh nhẹn thế nào trong phòng mổ.
Kỹ năng mổ của một bác sĩ nội trú được đánh giá bằng kỹ thuật và tốc độ của anh ta. Bạn không thể lóng ngóng, bạn không thể chậm chạp. Kể từ lúc đóng kín lại vết thương đầu tiên, bạn dành quá nhiều thời gian để làm các công đoạn chính xác, kỹ thuật viên phòng mổ sẽ tuyên bố, “Kiểu như chúng ta có một nhà phẫu thuật thẩm mỹ ở đây vậy!” Hay “Tôi hiểu chiến thuật của anh rồi: đến khi anh khâu xong nửa trên của vết thương, thì nửa dưới đã kịp tự đóng lại! Một công đôi việc – thật thông minh!” Bác sĩ chính thường khuyên người mới rằng, “Học cách làm nhanh trước đã, rồi học cách làm tốt sau.” Trong phòng mổ, ánh mắt mọi người luôn hướng về cái đồng hồ. Vì bệnh nhân: anh ấy đã được gây mê bao lâu rồi? Trong những ca mổ dài, các tế bào thần kinh có thể bị tổn thương, cơ bắp có thể bị hư hỏng và thận có thể bị suy. Vì tất cả mọi người: Bao giờ chúng ta mới có thể ra khỏi nơi này đêm nay?
Tôi có thể thấy là có hai chiến thuật để cắt ngắn thời gian, có lẽ được minh họa rõ nhất bằng câu chuyện Rùa và Thỏ. Thỏ chạy nhanh hết sức có thể, tay thoăn thoắt nhìn không ra, dụng cụ loảng xoảng rơi xuống đất; lớp da cắt mở như một bức rèm, nắp sọ nằm trên khay ngay trước khi bụi xương kịp yên. Kết quả là vết mổ có thể cần mở thêm một centimet đâu đó bởi nó chưa được đặt một cách tối ưu. Đối lập với Thỏ, Rùa tiến hành cẩn trọng, không một cử động thừa thãi, đo hai lần, cắt một lần. Không một bước nào trong ca mổ cần xem lại; mọi sự diễn tiến theo một phong cách chính xác và ngay ngắn. Nếu như Thỏ tạo quá nhiều lỗi sai nhỏ và liên tục phải điều chỉnh, Rùa thắng. Nhưng nếu Rùa dành quá nhiều thời gian lên kế hoạch cho từng bước, Thỏ thắng.
Điều thú vị về thời gian trong phòng mổ đó là dù bạn có chạy đua một cách điên cuồng hay tiến hành từ tốn, bạn đều không có cảm giác nó đang trôi đi. Nếu, như Heidegger lập luận, sự nhàm chán chính là việc nhận thức được thời gian đang trôi, thì một ca mổ đem đến cảm giác trái ngược, sự chú tâm cao độ khiến vị trí kim đồng hồ tưởng chừng luôn ngẫu nhiên. Hai giờ có thể cảm giác như một phút. Chỉ khi sợi chỉ cuối cùng vào vị trí và vết thương được đặt gạc, thời gian mới bình thường trở lại. Bạn gần như có thể nghe thấy một tiếng gió rít bên tai. Sau đó bạn bắt đầu tự hỏi: Mất bao lâu bệnh nhân mới tỉnh lại? Bao lâu thì ca kếp tiếp được đẩy vào? Và mấy giờ tôi mới có thể về nhà tối nay?
Mãi tận đến khi ca mổ cuối cùng kết thúc tôi mới có thể cảm nhận được độ dài của một ngày và sự nặng nề trong bước chân tôi. Mấy thủ tục hành chính cuối cùng trước khi rời khỏi bệnh viện cảm giác như chiếc đe hạ xuống.
Không đợi đến ngày mai được hay sao chứ?
Không.
Thở dài, và Trái Đất tiếp tục quay về phía Mặt Trời.
Là bác sĩ nội trú chính, hầu hết mọi trách nhiệm đều đặt trên vai tôi và những cơ hội thành công – hay thất bại – đều lớn hơn bao giờ hết. Nỗi đau thất bại đã khiến tôi hiểu được rằng sự xuất sắc về mặt kỹ thuật là một đòi hỏi về mặt đạo đức. Thành ý tốt là chưa đủ, đặc biệt khi quá nhiều thứ phụ thuộc và kỹ năng của tôi, khi sự khác biệt giữa thảm kịch và chiến thắng được định hình bởi chỉ một hay hai milimet.
Một ngày, Matthew, cậu bé bị u não đã từng làm cả khu phòng bệnh viện yêu mến vài năm trước tái nhập viện. Vùng dưới đồi của cậu hóa ra đã bị tổn thương một chút trong cuộc phẫu thuật cắt bỏ khối u não ngày đó. Cậu bé tám tuổi dễ mến giờ là một tên quỷ mười hai tuổi. Cậu bé không ngừng ăn; cậu đánh đấm hung bạo. Cánh tay mẹ cậu đầy những vết sẹo cào bầm tím. Cuối cùng, Matthew bị nhốt lại: cậu bé đã trở thành một con ác ma, chỉ do một milimet tổn thương. Đối với mỗi ca phẫu thuật, gia đình và bác sĩ phẫu thuật thường cùng nhau xác quyết rằng lợi ích vượt trên những rủi ro, nhưng điều này vẫn thật đau lòng. Không ai muốn nghĩ về việc Matthew sẽ như thế nào khi trở thành một cậu bé hai mươi tuổi nặng tới hơn 140kg.
Một bữa khác, tôi đặt một điện cực sâu chín centimet trong não bệnh nhân để chữa chứng run rẩy của bệnh Parkinson. Mục tiêu là nhân dưới đồi, một cấu trúc hình hạnh nhân nhỏ xíu nằm sâu trong não. Những phần khác nhau của nó phục vụ các chức năng khác nhau: vận động, nhận thức, cảm xúc. Trong phòng mổ, chúng tôi bật dòng điện để đánh giá cơn run. Dồn tất cả ánh mắt lên tay trái bệnh nhân, chúng tôi thống nhất rằng chứng run đã khá hơn.
Khi đó, tiếng bệnh nhân vang lên, đầy bối rối trong những tiếng thầm thì khẳng định của chúng tôi:
“Tôi cảm thấy… buồn quá.”
“Ngắt điện.”
“Ồ, cảm giác đó qua rồi,” bệnh nhân nói.
“Chúng ta sẽ kiểm tra lại dòng điện và trở kháng. Được chưa. Điện vào…”
“Không, mọi thứ… Buồn quá. Chỉ có tối tăm và, và… buồn thảm.”
“Tháo điện cực.”
Chúng tôi kéo điện cực ra và gắn lại, lần này dịch hai minimet về bên phải. Chứng run biến mất. Thật may mắn, bệnh nhân cảm thấy ổn.
Rồi một lần, tôi cùng một trong các bác sĩ trực đang thực hiện ca tối muộn, một ca phẫu thuật mở hộp sọ dưới chẩm điều trị dị dạng cuống não. Đó là một trong những ca mổ tinh vi nhất, có lẽ là ở phần khó nhất trên cơ thể – tới được đó rất phức tạp bất kể là bạn có kinh nghiệm cỡ nào. Nhưng đêm đó, tôi thấy thực linh hoạt: các dụng cụ dường như một phần trên ngón tay tôi: da, cơ, và xương tự mở ra và tôi ở đó, nhìn chằm chằm vào chỗ phình lấp lánh vàng, một khối chất nằm sâu trên cuống não. Đột nhiên, bác sĩ trực dừng tôi lại.
“Paul, điều gì sẽ xảy ra nếu anh cắt sâu thêm hai milimet dưới đây?” anh chỉ.
Nhưng slide bài giảng về giải phẫu học thần kinh vù vù trong đầu tôi.
“Chứng song thị à?”
“Không.” anh nói. “Hội chứng khóa trong.” Thêm hai milimet, và bệnh nhân sẽ tê liệt vĩnh viễn, riêng khả năng nháy mắt được giữ lại. Anh không nhìn vào kính hiển vi, “Tôi biết điều này là bởi vì lần thứ ba thực hiện ca phẫu thuật này, chính xác là điều đã xảy ra.”
Phẫu thuật thần kinh đòi hỏi sự cam kết đối với tài năng của một con người và sự cam kết đối với nhân diện của một người khác. Quyết định tiến hành phẫu thuật hay không bao gồm việc đánh giá khả năng của một ai đó, cũng như ý thức sâu sắc của người đó về bệnh nhân và những gì họ coi trọng. Có những vùng não bộ được coi là bất khả xâm phạm như vỏ não vận động sơ cấp, làm tổn thương nó có thể dẫn đến chứng bại liệt vùng cơ thể bị ảnh hưởng. Nhưng những vùng bất khả xâm phạm nhất của vỏ não phải là những vùng kiểm soát ngôn ngữ. Chúng thường nằm ở bên trái, và được gọi là vùng Wernicke và vùng Broca: vùng Wernicke là để hiểu ngôn ngữ và vùng Broca là để tạo ra ngôn ngữ. Tổn thương vùng Broca dẫn đến mất khả năng nói và viết, cho dù bệnh nhân có thể hiểu nó một cách dễ dàng. Tổn thương vùng Wernicke dẫn đến mất khả năng hiểu ngôn ngữ; và cho dù bệnh nhân vẫn có thể nói, thứ ngôn ngữ họ tạo ra chỉ là một chuỗi những từ, cụm từ, và hình ảnh rời rạc, một thứ ngữ pháp không có ngữ nghĩa. Nếu cả hai vùng đều bị tổn thương, bệnh nhân bị cô lập hoàn toàn, một điều trọng tâm trong bản chất loài người bị đánh cắp vĩnh viễn. Sau khi ai đó trải qua một chấn thương đầu hay một cơn đột quỵ, sự phá hủy ở những vùng này thường ngăn cản động cơ cứu người của các bác sĩ phâu thuật: Dạng cuộc đời nào mà lại tồn tại khi không có ngôn ngữ cơ chứ?
Thuở tôi còn là sinh viên Y, bệnh nhân đầu tiên mà tôi gặp với vấn đề này là một người đàn ông sáu mươi hai tuổi bị u não. Chúng tôi bước vào phòng ông trong một ca trực sáng và bác sĩ nội trú hỏi ông, “Ông Michaels, hôm nay ông thấy thế nào?”
“Bốn sáu một tám mười chín!” ông trả lời, khá lịch sự.
Khối u đã làm gián đoạn mạch ngôn ngữ nói của ông, do vậy ông chỉ có thể phát ngôn ra những dãy số, nhưng ông vẫn còn ngôn điệu, ông vẫn có thể biểu lộ cảm xúc: cười, cau có, thở dài. Ông liệt kê ra một chuỗi số khác, lần này cấp bách hơn. Có điều gì đó ông muốn nói với chúng tôi, nhưng những con số chẳng mang lại gì ngoài sự sợ hãi và tức giận. Cả nhóm chuẩn bị rời phòng; vì lý do gì đó tôi nán lại.
“Mười bốn một hai tám,” ông cầu xin, níu lấy tay tôi. “Mười bốn một hai tám.”
“Tôi xin lỗi.”
“Mười bốn một hai tám,” ông nói đầy thê lương, nhìn thẳng vào mắt tôi.
Và rồi tôi rời phòng để theo kịp nhóm. Ông chết sau vài tháng, được chôn theo với thông điệp gì đó ông dành cho thế giới.
Khi khối u hay sự dị dạng nào đó tiếp giáp với những vùng ngôn ngữ này, các bác sĩ phẫu thuật phải rất thận trọng, họ yêu cầu một loạt những ảnh chụp quét khác nhau, một cuộc kiểm tra tâm lý học thần kinh kỹ lưỡng. Dù vậy, ca mổ phải được thực hiện trong lúc bệnh nhân còn tỉnh táo và nói chuyện. Khi bộ não được phô ra, trước lúc khối u bị cắt bỏ, bác sĩ phẫu thuật sử dụng một điện cực đầu tròn cầm tay để đưa dòng điện tới vùng nhỏ của vỏ não trong khi bệnh nhân vẫn thực hiện những nhiệm vụ bằng lời như nói tên các vật thể, đọc bảng chữ cái, vân vân. Khi điện cực đưa dòng điện tới vùng có tính quyết định của vỏ não, nó phá hủy lời nói của bệnh nhân: “A, B, C, D, E gừ gừ gừ mmm… F G H I…” Nhờ đó bộ não và khối u được định vị để xác định phần nào có thể cắt bỏ an toàn, và bệnh nhân được giữ tỉnh táo trong toàn bộ quá trình bằng việc luôn được giữ cho bận rộn với một tổ hợp những nhiệm vụ bằng lời và các mẩu chuyện nhỏ.
Một buổi tối, khi đang chuẩn bị cho một trong những ca như vậy, tôi xem lại hình chụp cộng hưởng từ MRI của bệnh nhân và nhận thấy khối u đã hoàn toàn bao phủ các vùng ngôn ngữ. Không phải là dấu hiệu tốt. Xem xét lại những ghi chú, hội đồng ung thư của bệnh viện – một nhóm những chuyên gia về phẫu thuật, u bướu, chẩn đoán hình ảnh, và bệnh lý học – đều cho rằng đây là ca nếu mổ thì quá nguy hiểm. Một bác sĩ phẫu thuật đâu có thể lựa chọn tiếp tục. Tôi có chút phẫn nộ: ở một vài thời điểm nào đó, công việc của chúng tôi là nói “Không”. Bệnh nhân được đẩy xe lăn vào phòng. Anh nhìn chăm chú vào tôi và chỉ vào đầu: “Tôi muốn cái thứ khốn kiếp này ra khỏi đầu. Được chứ?”
Bác sĩ trực bước tới và thấy biểu cảm trên khuôn mặt tôi. “Tôi biết,” anh nói. “Tôi đã cố gàn anh ta về chuyện này trong suốt hai giờ. Đừng để tâm. Anh sẵn sàng rồi chứ.”
“Thay vì liệt kê bảng chữ cái hay đếm số như thường lệ, chúng tôi được phục vụ bằng một “bài kinh” đầy tục tĩu và bối thúc.
“Cái thứ khốn nạn đó ra khỏi đầu tôi chưa đấy? Sao các anh chậm lại thế? Làm nhanh lên! Tôi muốn nó ra ngay. Tôi không thể ở đây nguyên cái ngày khốn nạn này. Tôi không quan tâm, cho nó ra đi.”
Tôi chậm chạp loại bỏ khối u lớn, chú tâm vào bất kỳ một dấu hiệu nhỏ nào cho thấy trở ngại về ngôn ngữ. Trong màn độc thoại không ngơi nghỉ của bệnh nhân, khối u đã nằm trên đĩa petri, bộ não sạch bóng ánh tia lập lòa.
“Sao anh dừng lại? Cái đồ khốn kiếp nhà anh? Tôi đã bảo tôi muốn thứ khốn nạn đó ra cơ mà?”
“Xong rồi,” tôi nói. “Nó ra rồi.”
Làm sao mà anh ta vẫn có thể nói được? Với kích cỡ và vị trí của khối u, điều đó dường như bất khả. Những lời tục tĩu có vẻ như chạy theo một dòng mạch khác trong vùng ngôn ngữ. Cũng có lẽ khối u đã khiến bộ não anh ta liên kết lại mạch thần kinh bằng cách nào đó…
Mà hộp sọ không thể tự đóng lại được. Vẫn còn cả ngày mai cho việc suy đoán này nọ.
Tôi đã đi tới đỉnh cao của kỳ nội trú. Tôi nắm thành thạo những ca phẫu thuật cốt lõi. Nghiên cứu của tôi thu được các giải thưởng cao quý nhất. Công việc chảy về từ khắp mọi nơi trên cả nước. Stanford có một vị trí trùng khớp với mối quan tâm của tôi, cho một bác sĩ phẫu thuật, kiêm nhà khoa học thần kinh tập trung vào các kỹ thuật điều biến thần kinh. Một trong những bác sĩ nội trú trẻ đến gặp tôi và nói: “Tôi vừa nghe tin từ các sếp – nếu họ thuê anh, anh sẽ là hướng dẫn chuyên ngành của tôi đấy.”
“Suỵtttt…” tôi nói. “Nói trước bước không qua.”
Tôi cảm thấy như thể những mạch đơn lẻ về sinh học, đạo đức, cuộc sống và cái chết cuối cùng cũng đã bắt đầu đan quện vào nhau, nếu không phải thành một hệ thống đạo đức hoàn hảo thì cũng là một thế giới quan rõ ràng, mạch lạc, và tôi cảm nhận được vị trí của mình trong đó. Bác sĩ làm việc trong những lĩnh vực đòi hỏi trách nhiệm cao gặp gỡ bệnh nhân tại các khoảnh khắc cong vênh, những khoảnh khắc chân thật nhất, nơi sự sống và nhân diện bị đe dọa; nhiệm vụ của họ bao gồm việc hiểu được điều gì khiến cuộc đời của một bệnh nhân nào đó đáng sống, và có kế hoạch cứu giữ những điều đó nếu có thể – hoặc nếu không thể thì chấp nhận một cái chết bình an. Quyền lực đó đòi hỏi một trách nhiệm sâu sắc, đi kèm với tội lỗi và sự cáo buộc lẫn nhau.
Điện thoại reo khi tôi đang dự hội thảo ở San Diego. Là bác sĩ đồng nội trú, Victoria.
“Paul?”
Có gì đó không hay rồi. Bụng tôi quặn lại.
“Có chuyện gì vậy?” tôi nói.
Im lặng.
“Vic?”
“Là Jeff. Anh ấy tự sát rồi.”
“Cái gì?”
Jeff đang chuẩn bị kết thúc học bổng ngoại khoa ở Midwest và cả hai chúng tôi đều bận rộn đến kiệt sức… chúng tôi mất liên lạc. Tôi cố gắng gợi lại lần nói chuyện cuối mà không thể.
“Anh ấy – anh ấy đã gặp biến chứng rắc rối và bệnh nhân chết. Đêm qua anh ấy trèo lên nóc một tòa nhà và nhảy xuống. Tôi không biết làm gì thêm.”
Tôi cố tìm ra một vấn đề nào đó để làm sáng tỏ vấn đề. Không có gì. Tôi chỉ có thể tưởng tượng ra thứ cảm giác tội lỗi lấn át, như một con sóng thủy triều, đã nâng anh lên và tung anh ra khỏi toà nhà đó.
Tôi ước ao, một cách tuyệt vọng, rằng tôi đã có thể bước cùng anh ra khỏi cửa bệnh viện đêm đó. Tôi ước chúng tôi có thể thương xót lẫn nhau như trước kia. Tôi ước tôi có thể nói với Jeff những gì tôi đã hiểu về cuộc đời và những lựa chọn của chúng tôi về cuộc đời, chỉ để lắng nghe những lời khuyên khôn ngoan của anh. Cái chết đến với tất cả chúng ta. Đến với chúng ta, với bệnh nhân của chúng ta: đó là định mệnh của chúng ta, những cơ thể sống. Hầu hết cuộc đời đang sống với sự thụ động về cái chết – đó là điều xảy đến với bạn và những người xung quanh bạn. Nhưng Jeff và tôi đã được đào tạo nhiều năm để có thể chủ động giao chiến với cái chết, để vật lộn với nó, như Jacob vật lộn với thiên sứ19, và trong khi làm việc đó, trực diện với ý nghĩa của cuộc đời. Chúng tôi mang trên mình một cái ách nặng nề về trách nhiệm trọng đại. Cuộc sống của bệnh nhân và nhân diện của họ có thể nằm trong tay chúng tôi, song cái chết sẽ luôn chiến thắng. Cho dù bạn có hoàn hảo nhưng nhân gian thì không. Bí kíp là bạn biết rằng cuộc đời đã chơi gian, rằng bạn rồi sẽ thua, rằng đôi tay hay phán đoán của bạn sẽ sơ sẩy và dù vậy vẫn cần phải vật lộn để giành chiến thắng cho bệnh nhân của mình. Bạn không bao giờ có thể đạt được sự hoàn hảo, nhưng bạn có thể tin vào đường tiệm cận của những gì mình không ngừng hướng tới.